Questionnaire Nom * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone * (###) ### #### Age Quel est votre objectif ? * Perdre du poids Arrêter de fumer Prendre du poids Mieux dormir Réduire stress et anxiété Réduire une douleur ou un symptôme corporel Dépasser une séparation, un deuil Préparer une hospitalisation Préparer un RDV médical Sortir du Burn Out Résoudre un problème scolaire Résoudre un problème relationnel Dépasser une peur ou une phobie Dépasser un comportement limitant Augmenter l'estime de soi Stimuler concentration et créativité Préparation mentale Sexualité Autre Développer ma spiritualité Apprendre l'auto-hypnose ou la méditation Faire une séance de Dream Machine Etes-vous concerné(e) par l'une ou l'autre de ces situations * Epilepsie Traitement comportant du lithium Bipolarité, schizophrénie, autres troubles majeur de la personnalité Apnées du sommeil Trouble cardiaque Aucune de ces situations Eligibilité au tarif réduit : Moins de 18 ans Soignant(e) non-cadre dans un établissement de santé de l'agglomération de Saint Quentin Bénéficiaire du RSA, de l'ASS ou de l'ACEJ Personne à contacter en cas d'urgence * Nom, Prénom, Téléphone Informations préalables * En cochant la case ci-dessous vous reconnaissez être informé(e) : - Que le rôle d'un hypnothérapeute n'est pas de réaliser un diagnostic, un acte ou une prescription de nature médicale - Que, pour toute préoccupation de santé mentale ou physique, il convient de ne pas retarder un diagnostic médical en planifiant dans les meilleurs délais une consultation chez un médecin - Que, pour toute préoccupation de santé mentale ou physique, l'hypnose pourra intervenir en complément de la médecine traditionnelle J'ai lu, je comprends et j'accepte ces indications Merci !
